Променева хвороба
Що таке Променева хвороба
Променева хвороба формується під впливом радіоактивного випромінювання в діапазоні доз 1-10 Гр і більше. Деякі зміни, що спостерігаються при опроміненні в дозах 0,1-1 Гр, розцінюються як доклінічні стадії захворювання. Виділяють дві основні форми променевої хвороби, формуються після спільного щодо рівномірного опромінення, а також при вельми вузько локалізованому опроміненні певного сегмента тіла або органу. Також відзначають поєднані і перехідні форми.
Симптоми Променевий хвороби:
У становленні і розвитку захворювання чітко виділяються наступні фази: I фаза-первинна загальна реакція; II фаза — позірна клінічне благополуччя (ск-итая, або латентна, фаза); III фаза — яскраво виражені симптоми захворювання; IV фаза період відновлення структури і функції.
У тому випадку, якщо гостра променева хвороба протікає в типовій формі, в її клінічній картині можна виділити чотири ступені тяжкості. Симптоми, характерні для кожного зі ступенів гострої променевої хвороби, обумовлені дозою радіоактивного опромінення, яка припала на даного хворого:
1) легка ступінь виникає при опроміненні в дозі від 1 до 2 Гр;
2) середньої тяжкості — доза опромінення становить від 2 до 4 Гр;
3) важка — доза радіації коливається в межах від 4 до 6 Гр;
4) украй важкий ступінь виникає при опроміненні в дозі, що перевищує 6 Гр.
Якщо хворий отримав дозу радіоактивного опромінення в дозі менше 1 Гр, то доводиться говорити про так звану променеву травму, що протікає без будь-яких явних симптомів захворювання.
Важкого ступеня захворювання супроводжують відновні процеси, які протікають тривало протягом 1-2 років. У випадках коли залишаються які-небудь зміни, які набувають стійкий характер, в подальшому слід говорити про наслідки гострої променевої хвороби, а не про перехід гострої форми захворювання в хронічну.
I фаза первинної загальної реакції спостерігається у всіх осіб при опроміненні в дозах, що перевищують 2 Гр. Час появи її залежить від дози проникаючої радіації і обчислюється хвилинами і годинами. Характерними ознаками реакції вважаються нудота, блювота, відчуття гіркоти або сухості в роті, слабкість, швидка стомлюваність, сонливість, головний біль.
Можливий розвиток шокоподібний стан, супроводжуваних зниженням артеріального тиску, втратою свідомості, можливо, підвищенням температури, а також поносом. Ці симптоми, як правило, мають місце при опроміненні в дозах, що перевищують 10 Гр. Минуще почервоніння шкірних покривів з дещо синюшним відтінком виявляється лише на ділянках тіла, які зазнали опромінення в дозі, що перевищує 6-10 Гр.
У хворих відзначається деяка мінливість пульсу і артеріального тиску з тенденцією до зниження, характерні рівномірне загальне зниження м'язового тонусу, тремтіння пальців, зниження сухожильних рефлексів. Зміни
електроенцефалограми вказують на помірне розлите гальмування кори головного мозку.
Протягом першої доби після опромінення в периферичної крові спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз з відсутністю помітного омолодження у формулі. Надалі протягом наступних 3 діб у хворих знижується рівень лімфоцитів в крові, це пов'язано із загибеллю даних клітин. Кількість лімфоцитів через 48-72 год після опромінення відповідає отриманій дозі радіації. Кількість тромбоцитів, еритроцитів і гемоглобіну в ці терміни після опромінення не змінюється на тлі міелокаріоцітопеніей.
У миелограмме через добу виявляється практично повна відсутність таких молодих форм, як мієлобласти, еритробласти, зменшення вмісту пронормобластов, базофільних нормобластов, промиелоцитов, мієлоцитів.
У I фазі захворювання при дозах опромінення, що перевищують 3 Гр, виявляються деякі біохімічні зрушення: зменшення вмісту альбумінів сироватки, підвищення рівня глюкози крові зі зміною цукрової кривої. У більш важких випадках виявляється помірна минуща билирубинемия, вказуючи тим самим на порушення обмінних процесів у печінці, зокрема зменшення засвоєння амінокислот і підвищений розпад білка.
II фаза — фаза уявного клінічного благополуччя, так звана прихована, або латентна, фаза, відзначається після зникнення ознак первинної реакції через 3-4 дні після опромінення і триває протягом 14-32 днів. Самопочуття хворих у цьому періоді поліпшується, зберігається лише деяка лабільність частоти пульсу та рівня артеріального тиску. Якщо доза опромінення перевищує 10 Гр, перша фаза гострої променевої хвороби безпосередньо переходить в третю.
З 12-17-го дня у хворих, які зазнали опромінення в дозі, що перевищує 3 Гр, виявляється і прогресує облисіння. У ці терміни виникають і інші шкірні ураження, часом є прогностично несприятливими і свідчать про високу дозі опромінення.
У II фазі виразнішою стає неврологічна симптоматика (порушення рухів, координації, мимовільне тремтіння очних яблук, органічні рухливості, симптоми легкої пірамідної недостатності, зниження рефлексів). На ЕЕГ відзначаються поява повільних хвиль і їх синхронізація у ритмі пульсу.
У периферичної крові до 2-4-го дня захворювання кількість лейкоцитів знижується до 4 Ч 109 / л за рахунок зменшення числа нейтрофілів (перше зниження). Зберігається і кілька прогресує лімфоцитопенія. Тромбоцитопенія і ретикулоцитопенія приєднуються до 8-15-го дня. Кількість еритроцитів значно не зменшується. До кінця II фази виявляється уповільнення згортання крові, а також зниження стійкості судинної стінки.
У миелограмме виявляється зменшення кількості більше незрілих і зрілих клітин. Причому зміст останніх зменшується пропорційно часу, який пройшов після опромінення. До кінця II фази в кістковому мозку виявляються лише зрілі нейтрофіли і поодинокі поліхроматофільние нормобласти.
Результати біохімічних досліджень крові свідчать про деяке зниження альбумінової фракції білків сироватки, нормалізації рівня цукру крові та білірубіну сироватки.
У III фазі, що протікає з вираженою клінічною симптоматикою, терміни настання і ступінь інтенсивності окремих клінічних синдромів залежать від дози іонізуючого випромінювання; тривалість фази коливається від 7 до 20 днів.
Домінуючим у цій фазі хвороби є ураження системи крові. Поряд з цим мають місце пригнічення імунітету, геморагічний синдром, розвиток інфекцій та аутоинтоксикации.
До кінця прихованої фази захворювання стан хворих дуже погіршується, нагадуючи собою септичний стан з характерними симптомами: наростаюча загальна слабкість, частий пульс, лихоманка, зниження артеріального тиску. Виражені набряклість і кровоточивість ясен. Крім того, уражаються слизові оболонки порожнини рота і шлунково-кишкового тракту, що проявляється в появі великої кількості виразок некротичного характеру. Виразковий стоматит виникає при опроміненні в дозах більше 1 Гр на слизову оболонку рота і триває близько 1-1,5 місяці. Слизова оболонка практично завжди відновлюється повністю. При високих дозах опромінення розвивається важке запалення тонкого кишечника, що характеризується проносом, лихоманкою, здуттям і хворобливістю в клубової області. На початку 2-го місяця хвороби можливе приєднання променевого запалення шлунка і стравоходу. Інфекції найчастіше проявляються у вигляді виразково-ерозивних ангін і пневмоній. Провідну роль у їх розвитку має аутоінфекція, що набуває патогенний значення на тлі різко вираженого пригнічення кровотворення і придушення імунобіологічної реактивності організму.
Геморагічний синдром проявляється у вигляді крововиливів, які можуть локалізуватися в абсолютно різних місцях: серцевий м'яз, шкірні покриви, слизова оболонка дихальних і сечовивідних шляхів, шлунково-кишковий тракт, центральна нервова система і т. д. У хворого спостерігають рясні кровотечі.
Неврологічна симптоматика є наслідком загальної інтоксикації, інфекції, анемії. Відзначаються наростаюча загальна млявість, адинамія, затемнення свідомості, менінгеальні симптоми, підвищення сухожильних рефлексів, зниження м'язового тонусу. Зазвичай виявляються ознаки наростаючого набряку головного мозку і його оболонок. На ЕЕГ з'являються повільні патологічні хвилі.
Лікування променевої хвороби:
У разі опромінення в дозі 2,5 Гр і вище можливі смертельні наслідки. Дозу в 4 ± 1 Гр орієнтовно вважають середньої летальної для людини, хоча у випадках опромінення в дозі 5-10 Гр клінічне одужання при правильному і своєчасному лікуванні ще можливо. При опроміненні в дозі понад 6 Гр кількість живих практично зводиться до нуля.
Для постанови правильної тактики ведення хворих, а також прогнозування гострої променевої хвороби опроміненим хворим проводяться дозиметричні вимірювання, які побічно свідчать про кількісні параметри радіоактивного впливу на тканини.
Поглинена хворим доза іонізуючого випромінювання може бути встановлена на підставі хромосомного аналізу кровотворних клітин, визначається в перші 2 доби після опромінення. Протягом цього періоду на 100 лімфоцитів периферичної крові хромосомні відхилення становлять при першого ступеня тяжкості 22-45 фрагментів, другого ступеня — 45-90 фрагментів, третій — 90-135 фрагментів, при четвертій, вкрай важкого ступеня захворювання — більше 135 фрагментів.
У I фазі захворювання для купірування нудоти і попередження блювання застосовується аерон, у випадках повторної і нестримного блювання призначається аміназин, атропін. У разі зневоднення необхідні вливання фізіологічного розчину.
При важкого ступеня гострої променевої хвороби протягом перших 2-3 діб після опромінення лікар проводить дезінтоксикаційну терапію (наприклад, поліглюкін). Для боротьби з колапсом застосовуються добре відомі засоби — кардіамін, мезатон, норадреналін, а також інгібітори кінінів: трасилол або контрикал.
Профілактика і лікування інфекційних ускладнень
В системі заходів, спрямованих на профілактику зовнішньої і внутрішньої інфекцій, використовуються ізолятори різних типів з подачею стерильного повітря, стерильні медичні матеріали, предмети догляду та їжа. Шкіра і видимі слизові обробляються антисептиками, для придушення активності флори кишечника застосовуються невсасивающімся антибіотики (гентаміцин, канаміцин, неоміцин, поліміксин-М, ристомицин). Одночасно всередину призначаються великі дози нистатина (5 млн ОД і більше). У випадках зниження рівня лейкоцитів нижче 1000 в 1 мм 3 доцільно профілактичне застосування антибіотиків.
При лікуванні інфекційних ускладнень призначаються великі дози внутрішньовенно вводяться антибактеріальних препаратів широкого спектру дії (гентаміцин, цепорин, канаміцин, карбеніцилін, оксацилін, метицилін, лінкоміцин). При приєднанні генералізованої грибкової інфекції застосовується амфотерицин В.
Антибактеріальну терапію доцільно посилювати біологічними препаратами спрямованої дії (антистафілококова плазма і у-глобулін, антисиньогнійна плазма, гіперімунна плазма проти кишкової палички).
Якщо протягом 2 діб не відзначається позитивного ефекту, лікар змінює антибіотики і далі призначає їх з урахуванням результатів бактеріологічних посівів крові, сечі, калу, харкотиння, мазків зі слизової порожнини рота, а також зовнішніх локальних інфекційних вогнищ, які виробляються в день надходження і далі -через день. У випадках приєднання вірусної інфекції з ефектом може бути застосований ацикловір.
Боротьба з кровоточивістю включає застосування гемостатичних засобів загального та місцевого дії. У багатьох випадках рекомендують засоби, які зміцнюють судинну стінку (дицинон, стероїдні гормони, аскорбінова кислота, рутин) і підвищують згортання крові (Е-АКК, фібриноген).
У переважній більшості випадків тромбоцитопенічну кровоточивість вдається лікувати переливанням адекватної кількості свіжозаготовлених донорських тромбоцитів, отриманих шляхом тромбоцітофеЧеза. Переливання тромбоцитів показані у випадках глибокої тромбоцитопенії (менше 20 109 / л), що протікає з крововиливами на шкірі обличчя, верхньої половини тулуба, на очному дні, з локальними вісцеральними кровотечами.
Анемічний синдром при гострої променевої хвороби розвивається рідко. Преліванія еритроцитної маси призначають лише при зниженні рівня гемоглобіну нижче 80 г / л.
Застосовуються переливання свежезаготовленной еритроцитної маси, відмитих або розморожених еритроцитів. У рідкісних випадках може виникнути необхідність в індивідуальному підборі не тільки по системі АВ0 і Rh-фактору, а й іншим еритроцитарним антигенів (Келл, Даффі, Кідд).
Лікування виразково-некротичних уражень слизових шлунково-кишкового тракту.
У профілактиці виразково-некротичного стоматиту мають значення полоскання порожнини рота після їжі (2%-ним розчином соди або 0,5%-ним розчином новокаїну), а також антисептичними засобами (1%-ная перекис водню, 1%-ного розчину 1: 5000 фурациліну; 0,1%-ного граміцидину, 10%-ва водно-спиртова емульсія прополісу, лізоцим). У випадках розвитку кандидозу застосовуються ністатин, леворин.
Очистять від некрозів поверхню рекомендується змащувати маслами (персиковим, шипшиновим, обліпиховою).
Одним з важких ускладнень агранулоцитозу і прямого впливу радіації є некротична ентеропатія. Застосування бисептола або стерилізуючих шлунково-кишковий тракт антибіотиків сприяє зниженню клінічних проявів або навіть запобігання її розвитку. При прояві некротической ентеропатії хворому призначають повне голодування. При цьому дозволяється лише прийом кип'яченої води і засобів, купирующих діарею (дерматол, вісмут, крейда). У важких випадках діареї використовують парентеральне харчування.
Трансплантація кісткового мозку
Пересадка аллогенного гістосумісності кісткового мозку показана тільки у випадках, що характеризуються незворотною депресією кровотворення і глибоким придушенням імунологічної реактивності.
Отже, цей метод має обмежені можливості, тому що ще відсутні досить ефективні заходи подолання реакцій тканинної несумісності.
Підбір донора кісткового мозку проводиться обов'язково з урахуванням трансплантаційних антигенів системи HLA. При цьому повинні дотримуватися принципи, встановлені для алломіелотрансплантаціі з попередньою імунодепресією реципієнта (застосування метотрексату, опромінення гемотрансфузійних середовищ).
Спеціально слід зупинитися на загальному рівномірному опроміненні, що застосовується в якості предтрансплантаціонного иммунодепрессивного і протипухлинного агента в загальній дозі 8-10 Гр. Спостережувані зміни відрізняються певною закономірністю, у різних хворих вираженість окремих симптомів буває неоднаковою.
Первинна реакція, яка виникає після променевого впливу в дозі більше 6 Гр, полягає в появі нудоти (блювоти), ознобу на тлі підвищеної температури, тенденції до гіпотонії, відчуттях сухості слизових носа і губ, синюшного кольору обличчя, особливо губ і шиї. Процедура загального опромінення проводиться в спеціально обладнаному облучателе під постійним візуальним спостереженням за хворим за допомогою телевізійних камер в умовах двосторонньої переговорного зв'язку. При необхідності кількість перерв може бути збільшено.
З інших симптомів, закономірно виникають внаслідок «терапевтичного» повного опромінення, треба відзначити запалення привушної залози в перші години після опромінення, почервоніння шкіри, сухість і набряклість слизових носових ходів, відчуття болю в очних яблуках, кон'юнктивіт.
Самим грізним ускладненням служить гематологічний синдром. Як правило, даний синдром розвивається в перші 8 діб після отримання хворим дози опромінення.